Accident :

Evénement soudain, imprévu et extérieur à la victime ayant pour elle, des conséquences matérielles et/ou physiques.

Actes hors nomenclature :

Actes dispensés par un praticien mais dont le remboursement n’est pas prévu par la sécurité Sociale. Rarement remboursés par les mutuelles.

Assurance maladie obligatoire :
(sécurité sociale)

Régimes obligatoires de protection sociale couvrant tout ou partie des risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents de la vie privée professionnelle, les maladies professionnelles et les invalidités.

Ayant droit :

Le (ou les) bénéficiaire(s) des prestations de la mutuelle, en raison d'un lien avec un membre participant (conjoint, enfant, concubin).

Carte d’adhérent mutualiste :

Carte délivrée par la mutuelle, qui comporte tous les renseignements sur l’adhérent et ses ayants droit, et sur les taux de remboursement en fonction de la garantie choisie.
Présentée aux professionnels de santé qui pratiquent le tiers-payant, elle permet de bénéficier de la « non avance d’argent ».

Cotisation :

Somme dont le paiement ouvre droit au bénéfice des garanties de l'assurance complémentaire maladie et éventuellement des services proposés.

Délai de stage :

Période qui suit l'adhésion et pendant laquelle l'adhérent cotise à une complémentaire maladie sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques.

Dépassement d’honoraires :

Différence entre la somme demandée par le professionnel de santé et le tarif sur lequel est fondé le remboursement de la Sécurité sociale, appelé tarif de convention.

Forfait hospitalier (journalier) :

Participation aux frais d’hébergement et de restauration dus par tout malade hospitalisé.

Hospitalisation :

Séjour en qualité de patient prescrit par un médecin dans une clinique ou hôpital public ou privé dès lors que ce séjour a pour objet un traitement médical ou chirurgical

Maladie :

Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.

Membre participant :

La (ou les) personne(s) physique(s) adhérentes à la mutuelle et bénéficiant de ses prestations.

Nomenclature des actes professionnels :

Liste des actes médicaux remboursables par les régimes obligatoires. Les actes sont symbolisés par une lettre : exemple : C = consultation, K = actes opératoires.

Tarif d'autorité :

(Pour les actes pratiqués par la minorité de professionnels non conventionnés). Tarif forfaitaire servant de base de remboursement pour des actes pratiqués par des professionnels non conventionnés avec la sécurité sociale.

Tarif de convention :

(Pour des actes pratiqués par des professionnels conventionnés). Tarif résultant des conventions entre les professionnels de santé et la sécurité sociale. Ce tarif sert de base aux remboursements de la sécurité sociale.

Ticket modérateur :

Fraction des dépenses laissée à la charge de l'assuré social et calculée sur la base d'un tarif de responsabilité.
Le ticket modérateur peut être très inférieur à la dépense réellement laissée à la charge du patient.
Le ticket modérateur varie selon les catégories de prestations. Il peut être réduit ou supprimé dans certains cas, notamment en cas de maternité, accident du travail, actes chirurgicaux importants.

Tiers payant ou dispense d'avance de frais :

Paiement direct, total ou partiel des frais médicaux ou pharmaceutiques par les organismes d'assurance complémentaire au lieu et place de l'assuré.

Transport :

Le transport sanitaire du malade ou de l'accidenté de son domicile ou du lieu de l'accident à l'hôpital (ou à la clinique) le plus proche. Le membre participant garde le libre choix de l'établissement hospitalier.